Políticas Públicas de Saúde

por Alexsandro M. Medeiros

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postado em 2014

            Uma definição mais ampla sobre políticas públicas pode ser encontrada na seção Políticas Públicas em nosso website. Contudo, antes de definirmos especificamente as políticas públicas de saúde, vejamos mais uma definição do que seja políticas públicas: estas “podem ser definidas como conjuntos de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e regulam as atividades governamentais relacionadas às tarefas de interesse público” (LUCCHESE, 2002, p. 03). Höfling compreende políticas públicas “como as de responsabilidade do Estado – quanto à implementação e manutenção a partir de um processo de tomada de decisões que envolvem órgãos públicos e diferentes organismos e agentes da sociedade relacionados à política implementada” (2001). Portanto, as políticas públicas de saúde fazem parte do campo de ação do Estado orientado para a melhoria das condições de saúde da população e “consiste em organizar as funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade” (LUCCHESE, 2002, p. 03).

            A promulgação da Constituição Federal de 1988 garantiu a efetivação das políticas públicas de saúde como um direito universal e igual para todos, além de promover uma descentralização da gestão entre seus entes federados (RONCALLI, 2003). Antes de 1988, o modelo de saúde pública no Brasil estava dividido entre os que podiam pagar por serviços privados de saúde, os que tinham direito aos serviços de saúde por serem trabalhadores com carteira assinada e os que estavam excluídos desse processo (MENDES, 2013). A política de saúde está inserida em um contexto mais amplo que adotou um modelo de seguridade social (BRASIL, 2001, art. 194) que envolve a saúde, a assistência social, a previdência e estabeleceu que a saúde é direito de todos e dever do Estado[1].

A Constituição Federal de 1988 deu nova forma à saúde no Brasil, estabelecendo-a como direito universal. A saúde passou a ser dever constitucional de todas as esferas de governo sendo que antes era apenas da União e relativo ao trabalhador segurado. O conceito de saúde foi ampliado e vinculado às políticas sociais e econômicas. A assistência é concebida de forma integral (preventiva e curativa). Definiu-se a Gestão Participativa como importante inovação, assim como comando e fundos financeiros únicos para cada esfera de governo (PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 17).

            A política de seguridade social ao integrar a saúde, a previdência e a assistência social consistiu numa proposta de articulação e integração visando a composição de um modelo de proteção social universal e democrático. A seguridade social veio compor um novo ideário social a partir de 1988, que determinou a formulação de uma estrutura de proteção social abrangente (universalidade da cobertura e do atendimento), justa (uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais), equânime (equidade na forma de participação do custeio) e democrática (caráter democrático e descentralizado na gestão administrativa), onde caberia ao Estado a provisão e o dever de atenção (LUCCHESE, 2002, p. 18).

            Além da Constituição Federal é preciso mencionar as leis que regulamentam as políticas públicas de saúde no Brasil. São elas: a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90), a lei complementar da Saúde (Lei 8142/90), a Lei Orgânica da Seguridade Social (Lei 8212/91) e a Lei Orgânica da Assistência Social (Lei 8742/93) (LUCCHESE, 2002; PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006).

            No que diz respeito especificamente à saúde vale ressaltar ainda a Emenda Constitucional nº 29 de 13 de setembro de 2000. Esta emenda “definiu a participação das esferas federal, estadual e municipal de governo no financiamento das ações e serviços públicos de saúde” (LUCCHESE, 2002, p. 37). Além disso,

com relação ao papel dos estados e municípios no financiamento da política de saúde, explicitado na Constituição Federal de 1988, pode-se dizer que apenas com a aprovação da Emenda Constitucional 29, de 2000, houve uma definição explícita de critérios e parâmetros para a participação destes. Na emenda estão previstos percentuais da receita disponível da União, dos estados e municípios para serem aplicados na saúde (...) (ib., ibidem, p. 45).

            Com a EC 29/00 o financiamento do SUS passou a ser garantido constitucionalmente.

O Sistema Único de Saúde

            Antes da criação do SUS, com a lei 8.080 de 1990, o sistema de saúde no Brasil era insuficiente, mal distribuído, inadequado, ineficiente e ineficaz. Na realidade, o SUS continua, sob vários aspectos, ineficiente e inadequado, mas apesar das críticas que se pode fazer ao sistema de saúde pública no Brasil, é exato dizer que nestes mais de 25 anos de existência, o SUS já atendeu milhões de pessoas por todo o país, a atenção básica foi ampliada para praticamente 100% da população brasileira; redução da mortalidade infantil e aumento da expectativa de vida da população, além de uma oferta de serviços mais complexos, como transplantes para cirurgias cardíacas.

            O seu caráter de universalidade é uma conquista sem precedentes para a sociedade: a saúde como direito de todos e dever do Estado (BRASIL, 2015, art. 196º). Além disso, a saúde configura como um direito básico e fundamental (BRASIL, 2015, art. 6º) desde a promulgação da Constituição Federal brasileira, com vistas a uma vida digna, saudável e de boa qualidade.

            Antes da implantação do SUS, o sistema de saúde pública era centralizado e organizado em torno dos serviços estatais (Ministério da Saúde e secretarias municipais de saúde) e a previdência social, mediante o Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social). Havia também o sistema de saúde privado, mas que já naquela época dependia muito do setor público, porque vendia serviços pra ele. Eram poucas as clínicas privadas que podiam sobreviver sem vender serviços para o Estado. E nesse período já estava começando a se desenvolver o que chamamos de planos de saúde.

            A garantia da saúde como um direito básico e fundamental para todos os indivíduos, que passou a vigorar na carta magna de 1988, foi uma conquista não veio dos políticos mas da própria sociedade civil, dos movimentos sociais e populares, que defenderam o direito à saúde como um direito vinculado à cidadania, que propunham um sistema de saúde de caráter público, sob a responsabilidade do Estado. Foi o resultado de um amplo movimento que chamamos de reforma sanitária brasileira, que se organizou nas décadas de 70 e 80.

            As bases do atual Sistema Único de Saúde (SUS) foram definidas na 8ª Conferência Nacional de Saúde, que teve como temas: A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; Reformulação do Sistema Nacional de Saúde; e Financiamento setorial. A Conferência foi realizada em março de 1986 e produziu um relatório que subsidiou decisivamente a Constituição Federal de 1988 nos assuntos de Saúde, “ensejando mudanças baseadas no direito universal à saúde, acesso igualitário, descentralização acelerada e ampla participação da sociedade” (PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 17)[2].

Neste novo contexto histórico, realizou-se, em 1986, a 8a Conferência Nacional de Saúde, com a participação de mais de cinco mil delegados, que aprovaram as bases do que viria a se constituir numa das principais conquistas sociais do período, o Sistema Único de Saúde, marco da construção democrática e participativa das políticas públicas, principal reforma popular e democrática em curso no Estado brasileiro. Esse amplo processo social gerou um fato inédito e singular: a apresentação de texto para a Assembléia Nacional Constituinte, que consagrava a saúde como direito de todos e dever do Estado, por meio de uma emenda popular com mais de cem mil assinaturas. Assim, a participação da sociedade revela-se componente essencial, inerente ao processo da Reforma Sanitária Brasileira e sua marca emblemática (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 07-08).

            Estabelecido e legitimado com a Constituição de 1988, podemos definir o Sus como “uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde estabelecida pela Constituição de 1988. O SUS não é o sucessor do INAMPS e nem tampouco do SUDS. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, p. 04 – grifos no original). É um “Sistema Único” porque adota os mesmos princípios organizativos e diretrizes em todo o território nacional para um fim comum: promoção, proteção e recuperação da saúde. Sobre a importância e universalidade do SUS, assim se expressa Eugênio Vilaça Mendes:

O SUS constituiu a maior política de inclusão social da história de nosso país. Antes do SUS vigia um Tratado das Tordesilhas da saúde que separava quem portava a carteirinha do Inamps [Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social] e que tinha acesso a uma assistência curativa razoável das grandes maiorias que eram atendidas por uma medicina simplificada na atenção primária à saúde e como indigentes na atenção hospitalar. O SUS rompeu essa divisão iníqua e fez da saúde um direito de todos e um dever do Estado. A instituição da cidadania sanitária pelo SUS incorporou, imediatamente, mais de cinquenta milhões de brasileiros como portadores de direitos à saúde e fez desaparecer, definitivamente, a figura odiosa do indigente sanitário (2013, p. 28).

            Os princípios, diretrizes e competências do Sistema Único de Saúde são estabelecidos entre os artigos 196 a 200 da CF/88. Já as competências e atribuições da direção do SUS em cada esfera – nacional, estadual e municipal -, é feito pela Lei Orgânica da Saúde (LOS) 8080/90. Enquanto que a lei 8142/90 surgiu para complementar a LOS 8080, especialmente no tocante à participação da sociedade e na política de financiamento da gestão descentralizada do SUS.

[...] a Constituição Federal de 1988 incluiu a Saúde no Capítulo da Seguridade Social. Os artigos 196 a 200 introduzem grandes inovações, como a universalidade do acesso, a integralidade e a eqüidade da atenção, a descentralização na gestão e na execução das ações de saúde, bem como a ampliação decisiva da participação da sociedade na discussão, na formulação e no controle da política pública de saúde. Com isto, ficam estabelecidos mecanismos de controle social, pautados pela co-responsabilização do governo e da sociedade sobre os rumos do SUS (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 08).

            A base institucional da política de saúde é o Sistema Único de Saúde (SUS): uma rede de ações e serviços em todo o território nacional que tem como princípios e diretrizes:

DIRETRIZES

 

DESCENTRALIZAÇÃO: “entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, p. 05) com abrangência municipal, estadual e federal;

 

CONTROLE SOCIAL: “É a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos Conselhos de Saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades e linhas de ação sobre a saúde” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, p. 05-06);

 

REGIONALIZAÇÃO: “Os serviços devem ser organizados [...] dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, p. 05);

 

HIERARQUIZAÇÃO: “O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os serviços de saúde. Os demais, deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990, p. 05).

FORTALECER O CONTROLE SOCIAL NO SUS

(SOUZA, 2012, p. 23)

            Na LOS as funções específicas do SUS foram detalhadas, dentre as quais destacamos:

• Acesso a ações e serviços de saúde
• Executar ações de assistência terapêutica integral, incluindo aí a assistência farmacêutica
• Executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica
• Executar as ações de saúde do trabalhador
• Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico
• Incrementar o desenvolvimento científico e tecnológico

            Transcorridos várias décadas desde a promulgação da Constituição cabe então algumas indagações propostas por Patrícia Lucchese (2002, p. 04) no âmbito das políticas públicas de saúde e consolidação do SUS:

• os cidadãos brasileiros têm acesso às ações e serviços de saúde necessários para a resolução de seus problemas, ou ainda existem restrições e barreiras importantes de acesso?
• As ações e serviços estão sendo planejados e programados de acordo com as necessidades de saúde da população e com as condições de saúde da realidade local?
• Os recursos que estão sendo mobilizados para o enfrentamento dos problemas de saúde, estão sendo mobilizados da forma mais adequada?
• Se estão, são suficientes?
• É possível identificar ganhos de equidade e qualidade no atendimento ao cidadão?
• A atuação setorial tem produzido impactos significativos na melhoria das condições de saúde da população e na qualidade do ambiente?

LINHA DO TEMPO DO SUS

Gestão Democrática e Participativa

            Foi a Constituição Federal que, em diferentes áreas de políticas públicas, instituiu não apenas os direitos sociais como definiu as diretrizes de participação social, seja na área da saúde, educação ou assistência social, por exemplo. No caso da saúde, experiências de participação comunitária já eram desenvolvidas desde a década de 1970 e 1980, como afirma Eleonora Cunha e Marcia Pinheiro (2009, p. 145), através de experiências como:

• conselhos populares de saúde e as comissões de saúde da Zona Leste (São Paulo);
• comissões interinstitucionais nos três níveis de governo previstas no Programa de Ações Integradas de Saúde, criado em 1984;
• comissões interinstitucionais nos três níveis de governo previstas no Programa dos Sistemas Unificados Descentralizados de Saúde, de 1987.

            Desta forma, uma nova concepção de políticas públicas de saúde tem sido pensada a partir do princípio de descentralização, fazendo com que as políticas de saúde possam ser administradas Democraticamente, com a participação da sociedade civil organizada, afetando as relações do poder público e a distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade.

NOTA

Para aprofundar o debate sobre Gestão Estratégica e Participativa no SUS, veja o tópico ParticipaSUS, que trata sobre a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS

Sob o novo regime democrático, no bojo do processo da reforma iniciado na década de 90 a participação social vem sendo construída como um dos princípios organizativos essenciais dos processos de deliberação democrática no âmbito local. Possibilitar a participação do cidadão e das organizações da sociedade civil no processo de planejamento das políticas públicas foi transformado em modelo da gestão pública local contemporânea (MIRANDA; SILVA; SOUZA, 2013, p. 136).

            Neste âmbito vale ressaltar a instituição dos Conselhos Gestores de Políticas Públicas que consiste em uma espécie de “novo Contrato Social” ou pacto social para a melhoria da saúde da população brasileira. De acordo com este novo “contrato”, a participação social vem sendo admitida com um dos princípios basilares para o Estado Democrático de Direito, criando mecanismos para a participação do cidadão e das organizações da sociedade civil (sindicatos, ONG’s, associações de moradores, movimentos populares etc.) no processo de planejamento das Políticas Públicas. É o princípio base da Democracia Participativa. Uma mudança no modo de pensar e gerir a coisa pública, repensando o papel e a relação entre o Estado e o cidadão (COELHO, 2000; FERREIRA, 1996; MILLANI, 2008).

            Foi a Lei 8.142 de 1990 que instituiu os Conselhos de Saúde e, por conseguinte, as Conferências de Saúde, como instâncias colegiadas de participação na gestão do SUS e como espaço legítimo de representação da sociedade civil no âmbito da esfera pública. No caso dos Conselhos de Saúde,

Estes mecanismos passaram a atuar no processo de deliberação política, em aspectos relacionados ao planejamento, execução, controle, fiscalização e supervisão dos planos, programas e projetos a serem implantados a nível local, além de discutirem sobre a formulação de estratégias e no controle e execução da política de saúde (PAIVA; STRALEN; COSTA, 2014, p. 488).

            Fernando Paiva, Cornelis Stralen e Pedro Costa fizeram uma revisão sistemática da literatura e um mapeamento da produção acadêmica em relação à temática a partis das seguintes palavras-chaves: Social Control, Social Participation, Consumer Participation, Community Participation, Public Participation, Citizen Participation, Political Participation, Participative Management, Participative Democracy, Deliberative Democracy, Health Councils e Health Conferences; usando a base de dados do Lilacs, Ibecs, Medline, Scielo, Paho, Psycinfo, Web of Science, Social Science e Ebsco (2014, p. 488).

NOTA

Para mais detalhes sobre os Conselhos de Saúde, acesse o website do Conselho Nacional de Saúde através do link: www.conselho.saude.gov.br/. Veja também em nosso website a seção: Conselhos de Saúde

            Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados cuja formação “[...] foi pensada como a possibilidade de conformação de uma nova cultura, no sentido de democratizar o processo de tomada de decisões na política pública de saúde” (PAIVA; STRALEN; COSTA, 2014, p. 493). Além disso, os Conselhos são órgãos colegiados

[...] de caráter permanente e Deliberativo, compostos por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, sendo que a representação dos usuários nos Conselhos de Saúde se dá de forma paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos. Os Conselhos atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo (Ministro e Secretários de Saúde) (LUCCHESE, 2002, p. 32).

            Apesar das dificuldades encontradas nos espaços dos Conselhos de Políticas Públicas para que estes cumpram com seu papel institucional, é preciso reconhecer o potencial Democrático dos Conselhos como um espaço público Participativo e Deliberativo. Um potencial democrático de partilha do poder entre o Estado e a sociedade, com representação mista de atores sociais e estatais.

Nesta perspectiva, os debates em torno da democratização das políticas públicas são marcados pelos novos arranjos deliberativos e pelos novos padrões de relações entre Estado e sociedade civil, que buscam o aprofundamento da Democracia. Ao mesmo tempo tais espaços requerem um reforço mútuo entre os atores envolvidos, o que representa a divisão de poder entre um governo comprometido com os ideais da Democracia Participativa, assim como da importante presença de virtudes cívicas entre os atores da sociedade civil (PAIVA; STRALEN; COSTA, 2014, p. 496).

            Já as Conferências de Saúde são realizada de 04 em 04 anos, com representação dos vários segmentos da sociedade, além de gestores, prestadores de serviço e profissionais da saúde. As Conferências são divididas basicamente em três etapas: a etapa Nacional e as etapas estaduais e municipais (que servem de preparação para a etapa Nacional); além disso podem ser realizadas também Conferências Livres, como etapas preparatórias na discussão e implementação de políticas públicas.

NOTA

Veja também em nosso website a seção 15ª Conferência Nacional de Saúde, para maiores detalhes sobre as Conferências de Saúde.

Referências Bibliográficas

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. 48. ed. Brasília: Câmara dos Deputados, Edições Câmara, 2015.

____. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS - ParticipaSUS. 2. ed. Brasília – DF: Editora do Ministério da Saúde, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde). Acessado em 01/08/2015.

COELHO, Daniella Mello. Elementos essenciais ao conceito de administração gerencial. Revista de Informação Legislativa, v. 37, n. 147, p. 257-262, jul./set. de 2000. Acesso em: 01/06/2015.

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FERREIRA, Caio Márcio Marini. Crise e Reforma do Estado. Uma questão de cidadania e valorização do servidor. Revista do Servidor Público, ano 47, v.120, n.3, set./dez, 1996. Acesso em: 01/06/2015

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HÖFLING, E.M. Estado e Políticas (Públicas) Sociais. Cadernos Cedes, ano XXI, nº 55, p. 30-41, nov. 2001.

LUCCHESE, Patrícia T. R. (coord.). Políticas Públicas em Saúde Pública. São Paulo: IBIREME/OPAS/OMS, 2002.

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MILLANI, Carlos R. S. O princípio da participação social na gestão de políticas sociais: uma análise de experiências latino-americanas e europeias. RAP, Rio de Janeiro, v. 42, n. 3, p. 551-79, maio/jun. 2008. Disponível em: . Acesso em 05 jan.2013.

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PAIM, J. S. A Reforma Sanitária e a municipalização. Saúde e Sociedade, São Paulo, v.1, n. 2., 1992.

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